Por Pablo Cabañas Díaz
México vive una paradoja sanitaria que sólo puede comprenderse desde la crisis estructural del Estado. Mientras el poder político proclama la universalización del derecho a la salud, la realidad describe un sistema fragmentado, insuficiente y crecientemente privatizado por la vía de los hechos. Más del 40 % del gasto total en salud sigue siendo gasto de bolsillo, uno de los porcentajes más altos de América Latina según la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud. Allí donde el ciudadano paga para curarse, el derecho deja de ser tal y se transforma en mercancía. No hay universalidad posible cuando la enfermedad depende del ingreso.
Ese vacío estatal no es abstracto. Tiene una forma concreta y cotidiana: los consultorios adyacentes a farmacias, los llamados CAF. Instalados dentro o junto a cadenas farmacéuticas privadas, ofrecen consultas rápidas, de bajo costo aparente, condicionadas a la compra inmediata de medicamentos. No forman parte del sistema público, pero lo sustituyen en los hechos. Un estudio de 2020 documentó que su expansión entre 2012 y 2018 fue tan acelerada que su cobertura equivalía ya en esos años, a medio sistema nacional de salud. No es una metáfora: es una sustitución funcional del Estado por el mercado.
La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2021 confirmó este desplazamiento: los CAF se convirtieron en el principal punto de atención médica del país, incluso por encima del IMSS. No se trata de una preferencia cultural, sino de una respuesta forzada a la saturación hospitalaria, a la ausencia de médicos y al desabasto de medicamentos. Los usuarios no llegan por convicción, sino por necesidad. El sistema público no los recibe; el mercado sí, aunque sea a un costo mayor.
El dato más inquietante es otro: más de la mitad de quienes acuden a los CAF están afiliados a algún esquema público de salud. Poseen un derecho formal que no pueden ejercer. Pagan por consultas y pagan más por medicamentos que en los servicios públicos. La universalización, en este contexto, existe sólo como categoría administrativa. En la experiencia del paciente, la salud se compra, se negocia y se raciona.
A esta privatización silenciosa se suma la degradación del acto médico. Investigaciones del Instituto Nacional de Salud Pública han documentado irregularidades graves: prescripciones realizadas con cédulas profesionales prestadas, personal no médico recetando fármacos, contratos que evitan la relación laboral formal y presiones económicas directas para incrementar la venta de medicamentos. El diagnóstico se subordina a la lógica comercial. Allí donde el Estado se retira, el mercado no llega como solución, sino como síntoma.
Es en este escenario donde se anuncia la iniciativa presidencial para “universalizar” los sistemas de salud. El concepto, en abstracto, es irreprochable; su concreción política, profundamente problemática. Universalizar no es reorganizar padrones ni renombrar instituciones: es garantizar acceso efectivo, oportuno y de calidad. La experiencia reciente demuestra lo contrario. Tras la desaparición del Seguro Popular, la afiliación creció, pero el desabasto, la saturación hospitalaria y el gasto de bolsillo persistieron e incluso se profundizaron. El derecho se declara; la atención no llega.
El diseño mismo de la propuesta revela su límite estructural. Se anuncia el fortalecimiento del IMSS, el ISSSTE y el IMSS-Bienestar, pero se deja en manos de los gobernadores la decisión de sumarse o no a la universalización, con la única condición de ofrecer gratuidad. Esta arquitectura no construye un sistema nacional: consagra un federalismo sanitario desigual. Un derecho que depende de la voluntad política local o del color partidista no es universal; es territorial. La salud deja de ser una garantía común para convertirse en una geografía de desigualdades.
Los organismos internacionales han sido claros: los sistemas universales reales requieren financiamiento público suficiente, integración institucional y rectoría estatal firme. México falla en los tres frentes. El gasto público en salud permanece por debajo de los niveles recomendados; la fragmentación institucional persiste; y la rectoría se diluye entre federación y estados con capacidades profundamente desiguales. La universalización anunciada carece de sustento material. Es una promesa sin infraestructura, sin personal suficiente y sin una política nacional robusta de medicamentos.
La crisis del personal sanitario cierra el círculo. México se mantiene por debajo de los estándares internacionales en número de médicos por habitante, con déficits graves en zonas rurales y periferias urbanas. No existe una estrategia integral de formación, contratación y distribución que acompañe la retórica universalista. Sin médicos suficientes, el derecho se vuelve papel.
Entre el anuncio político y la experiencia del paciente persiste un abismo. En ese espacio —donde el derecho se proclama pero no se ejerce— prospera el mercado, se profundiza la desigualdad y se administra la escasez. Ese es el verdadero balance de la llamada universalización: no una transformación del sistema de salud, sino la continuidad de una crisis gestionada con nuevos nombres y viejas carencias.
